Утв. приказом Судебного департамента
при Верховном Суде РФ
от 29 апреля 2003 г. № 36

Форма № 68

	Председателю 
(председательствующему судье) 
Котовского городского суда Тамбовской                области

_______________________________________

_______________________________________                                                                                                            (Ф.И.О.)
Паспорт номер _________ серия___________
Выдан _________________________________
_______________________________________
Процессуальное положение _______________________________________
Проживающего (ей) по адресу:____________
_______________________________________
_______________________________________
Тел.:___________________________________ 

Заявление
о выдаче копии протокола судебного заседания

1. Прошу выдать мне копию(ии) протокола (ов) судебного заседания по материалу/делу

Подпись/Ф. И. О. (расшифровать):		

«		»		20		 г.	
2. Копию (ии) протокола (ов) получил		
	(Ф. И. О. и подпись лица, получившего копию, дата выдачи копии)	
3. Выдал		
	(должность, Ф. И. О., подпись работника аппарата суда, выдавшего электронный носитель, дата)