Председателю 
(председательствующему судье) 
Котовского городского суда 
Тамбовской области

_______________________________________

_______________________________________
                           (Ф. И. О.)     
                                                                                                                                                
Паспорт номер _________ серия___________
Выдан _________________________________
_______________________________________
Проживающего (ей) по адресу:____________
_______________________________________
_______________________________________
Тел.:___________________________________ 
	
Заявление
о разрешении свидания с осужденным

         В соответствии    со  ст.   395    УПК    РФ      прошу разрешить мне свидание      с

_____________________________________________________________________________________________
                      (указать Ф. И. О. осужденного и его родственное отношение к заявителю)

_____________________________________________________________________________________________,

который осужден приговором суда от ____________________

Дата____________________                                                     

Заявитель:

________________________                                 _____________________________
             (подпись)                                                                   (Ф. И. О.)