В [наименование суда, в который подается заявление]

от истца: [наименование/Ф. И. О.]
адрес: [вписать нужное]
телефон/факс: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Заявление
на возврат государственной пошлины (гражданский процесс)

[Число, месяц, год] истец [наименование/Ф. И. О.] обратился в [наименование суда] с исковым заявлением к ответчику [наименование/Ф. И. О.] о [указать предмет спора и размер имущественных требований].
Истцом была уплачена сумма государственной пошлины в размере [сумма цифрами и прописью] рублей, что подтверждается [указать нужное: квитанция об оплате государственной пошлины N (значение) от (число, месяц, год)/платежное поручение N (значение) от (число, месяц, год)].
В связи с [возвращением заявления, жалобы или иного обращения судом/отказа судом в принятии заявления, жалобы или иного обращения] и на основании пп. 2 п. 1 ст. 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации прошу вернуть уплаченную  государственную пошлину в размере [сумма цифрами и прописью] рублей.

Приложение: [указать нужное: квитанция об оплате государственной пошлины N (значение) от (число, месяц, год)/платежное поручение N (значение) от (число, месяц, год)].

[должность, подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]