Форма
заявления гражданского служащего об иной оплачиваемой работе

(наименование представителя нанимателя)

от  
(наименование должности)

(структурного подразделения)

(Ф.И.О.)
УВЕДОМЛЕНИЕ
о намерении выполнять иную оплачиваемую работу

В соответствии с частью 2 статьи 14 Федерального закона от 27 июля 2004 года № 79-ФЗ  
“О государственной гражданской службе Российской Федерации” уведомляю Вас о том, что я намерен(а) выполнять иную оплачиваемую работу  
(указать срок и сведения

о деятельности, которую собирается осуществлять гражданский служащий 
(место работы, должность, должностные обязанности))

К моим основным обязанностям при выполнении указанной деятельности относятся:

(основные обязанности при выполнении иной оплачиваемой работы)

Выполнение указанной работы не повлечет за собой конфликта интересов. При выполнении иной оплачиваемой работы обязуюсь соблюдать требования, предусмотренные статьями 17, 18 Федерального закона от 27 июля 2004 года № 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации", прошу дать согласие на ее выполнение.

			
(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		201		г.