Регистрационный номер:_________

В________________________________

(наименование суда, наименование структурного подразделения Управления, ответственного по вопросам противодействия коррупции)

___________________________________________________________________________________________________
(ФИО, должность в соответствии с приказом о назначении, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о невозможности по объективным причинам представить сведения 
о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и (или) несовершеннолетних детей

Сообщаю, что я не имею возможности представить сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своей (своего) ____________________________________________________________
(Ф.И.О. супруги (супруга) и (или) несовершеннолетних детей)
____________________________________________________________________

в связи с тем, что ____________________________________________________
                                  (указываются все причины и обстоятельства, необходимые для того, чтобы Комиссия
___________________________________________________________________
могла сделать вывод о том, что непредставление сведений носит объективный характер)

К заявлению прилагаю следующие дополнительные материалы (при наличии): ___________________________________________________________________
(указываются дополнительные материалы)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Меры, принятые гражданским служащим по представлению указанных сведений:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________                                                            ____________________
                        (дата)                                                                                                                    (подпись, фамилия и инициалы)