(должность, инициалы, фамилия представителя нанимателя)
__________________________________
__________________________________
от (имя, отчество, фамилия), должность

УВЕДОМЛЕНИЕ
о намерении выполнять иную оплачиваемую работу
(о выполнении иной оплачиваемой работы)

В соответствии с частью 2 статьи 14 Федерального закона от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации» я,
______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)

замещающий(ая) должность федеральной государственной гражданской службы
________________________________________________________________________
(наименование замещаемой должности, структурного подразделения)
намерен(а) выполнять (выполняю) с «___» 20___г. по «___»_______20___г. оплачиваемую деятельность:
________________________________________________________________________
(указывается: документ, в соответствии с которым будет выполняться (выполняется) иная
________________________________________________________________________
оплачиваемая работа (трудовой договор по совместительству, гражданско-правовой договор
________________________________________________________________________
(авторский договор, договор возмездного оказания услуг и т.п.); полное наименование организации
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица),
________________________________________________________________________
с которой (которым) будет заключен (заключен) договор о выполнении иной оплачиваемой работы ________________________________________________________________________
и ее (его) адрес; предполагаемый (установленный) режим рабочего времени: характер выполняемой работы
________________________________________________________________________
(педагогическая, научная, творческая или иная деятельность); наименование должности, основные
________________________________________________________________________
обязанности (содержание обязательств), тематику выполняемой работы (в том числе наименование
________________________________________________________________________
предмета преподавания, темы лекций, научно-исследовательской работы и т.п.); условия оплаты труда
________________________________________________________________________
(стоимость услуг и т.п.); иные сведения, которые гражданский служащий считает необходимым сообщить)

Приложение (при наличии):_______________________________________________
копия документа, в соответствии с которым будет выполняться (выполняется) иная оплачиваемая деятельность (трудовой договор, гражданско-правовой договор (авторский договор, договор возмездного оказания услуг и т.п.))
Выполнение указанной работы не повлечет за собой возникновение конфликта интересов.
При выполнении указанной работы обязуюсь соблюдать запреты и требования, предусмотренные статьями 17 и 18 Федерального закона от 27 июля 2004 г. 
№ 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации».
«__»______20_____г.              ________________                ______________________
                 (подпись)                                                       (расшифровка подписи)
Ознакомлен
_____________________________________                         _______________________
(должность, фамилия, инициалы руководителя                                                                                             (дата, подпись)
структурного подразделения, в котором гражданский служащий проходит службу)                                                                    

Регистрационный номер в журнале
регистрации уведомлений
_________________________

Дата регистрации уведомления                                         «___»__________20__г.

_____________________________                             _________________________
(фамилия, инициалы гражданского служащего,				     (подпись гражданского служащего,
         зарегистрировавшего уведомление) 					      зарегистрировавшего уведомление)