Начальнику Управления Судебного департамента во Владимирской области
В.В. Калинину
от                                                                
(Ф.И.О.)
                                                                        
 (должность, структурное подразделение)

обращение
о даче согласия на замещение должности в коммерческой или некоммерческой организации (выполнение работы на условиях гражданско-правового договора 
в коммерческой или некоммерческой организации)

Я                                                                                                                                                                                                                                    
(Ф.И.О.),
ранее замещавший(ая) в Управлении Судебного департамента во Владимирской области должность федеральной государственной гражданской службы                                                                      
                                                                                                        
(наименование должности с указанием структурного подразделения)
                                                                                         включенную в соответствующий перечень, установленный приказом Управления Судебного департамента во Владимирской области от «___» ____________ 20__ г. № _____, в соответствии с частью 3 статьи 17 Федерального закона от 27.07.2004 № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе» и статьей 12 Федерального закона от 25.12.2008 № 273                           «О противодействии коррупции» прошу дать мне согласие на замещение должности (заключение гражданско-правового договора) 
                                                                                                       
(планируемая замещаемая должность и наименование организации)
                                                                                                            
в связи с тем, что при замещении должности                                                                                           
                                                                                                       
(указать наименование должности, которую гражданин замещал в Управлении Судебного департамента 
во Владимирской области)
я осуществлял(а) следующие функции государственного управления в отношении этой организации:
1)                                                                                                     
(указать какие)
2)                                                                                                       
                                                                                                       
В мои должностные обязанности будет входить (выполняемая мною работа будет включать):
1)                                                                                                     
(краткое описание должностных обязанностей, характер выполняемой работы в случае заключения трудового или гражданско-правового договора)
2)                                                                                                       
                                                                                                       
Информацию о принятом Комиссией по соблюдению требований к служебному поведению федеральных государственных гражданских служащих Владимирского областного суда, Первого арбитражного апелляционного суда, Арбитражного суда Владимирской области, районных, городских судов Владимирской области, Владимирского гарнизонного военного суда, Управления Судебного департамента во Владимирской области и урегулированию конфликта интересов решении прошу направить на мое имя по адресу:

(указывается адрес фактического проживания гражданина для направления решения по почте, либо указывается любой другой способ направления решения, а также необходимые реквизиты для такого способа направления решения)
__________________ 					     ______________________________
(дата)                                                        (подпись, инициалы и фамилия)