Начальнику Управления Судебного
департамента во Владимирской области

________________________________
(инициалы, фамилия)
от____________________________________
                  (наименование замещаемой должности)

_______________________________________
                               (Ф.И.О., номер телефона)

_______________________________________

Ходатайство
о разрешении выполнять оплачиваемую деятельность,
финансируемую исключительно за счет средств иностранных
государств, международных и иностранных организаций,
иностранных граждан и лиц без гражданства

В соответствии с пунктом 17 части 1 статьи 17 Федерального закона                        от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации» прошу разрешить мне выполнять оплачиваемую деятельность, финансируемую исключительно за счет средств иностранных государств, международных и иностранных организаций, иностранных граждан и лиц без гражданства (указать сведения о деятельности, которую намерен выполнять гражданский служащий, за счет каких средств финансируется деятельность, наименование иностранных государств, международных  и иностранных организаций, данные иностранных граждан 
и лиц без гражданства, предполагаемую дату начала выполнения соответствующей деятельности, срок, в течение которого будет осуществляться соответствующая деятельность, иное).
Выполнение указанной деятельности не повлечет за собой конфликта интересов.
	При выполнении указанной деятельности обязуюсь соблюдать требования, предусмотренные статьями 17 и 18 Федерального закона 
от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации».

___________________                                                              _____________
         (дата)	                                                                                                          (подпись)