_____________________________
                                              (Руководителю органа в который               подается заявление)

                                             ______________________________
                                             ______________________________
                                             ______________________________
                                             (Фамилия и инициалы ,должность лица, сдавшего подарок)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о намерении выкупить подарок

Прошу рассмотреть возможность выкупа мной подарка (ов), полученного(ых) 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
(наименование протокольного мероприятия, служебной командировки, другого официального мероприятия, место и дата проведения)

и переданного(ых) на хранение «____» _______________ 20____ г. по акту приема – передачи № ___ .
                                                        (

__________________________________                            «___» ____________ 20__г.
                  (подпись, расшифровка подписи)