Председателю Калининского районного суда г. Челябинска
 
От _____________________________
(наименование замещаемой должности)
_________________________________

_________________________________

_________________________________

________________________________
(Ф.И.О., номер телефона)

УВЕДОМЛЕНИЕ
о намерении выполнять иную оплачиваемую работу
(о выполнении иной оплачиваемой работы)

В соответствии с частью 2 статьи 14 Федерального закона от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ «О государственной  гражданской службе Российской Федерации» я, __________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
замещающий(ая) должность федеральной государственной гражданской службы __________________________________________________________________________,
(наименование замещаемой должности, структурного подразделения Судебного департамента)

намерен(а) выполнять (выполняю) с «__» ______ 20__ года по «__» ______ 20__
года оплачиваемую деятельность:
__________________________________________________________________________,
(указывается: документ, в соответствии с которым будет выполняться (выполняется) иная
___________________________________________________________________________
оплачиваемая работа (трудовой договор по совместительству, гражданско-правовой договор
___________________________________________________________________________
(авторский договор, договор возмездного оказания услуг и т.п.); полное наименование организации
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица),
___________________________________________________________________________
с которой (которым) будет заключен (заключен) договор о выполнении иной оплачиваемой работы и
___________________________________________________________________________
ее (его) адрес; предполагаемый (установленный) режим рабочего времени; характер выполняемой работы
___________________________________________________________________________
(педагогическая, научная, творческая или иная деятельность); наименование должности, основные
___________________________________________________________________________
обязанности (содержание обязательств), тематику выполняемой работы (в том числе наименование
___________________________________________________________________________
предмета преподавания, темы лекций, научно-исследовательской работы и т.п.); условия оплаты труда
___________________________________________________________________________
(стоимость услуг и т.п.); иные сведения, которые гражданский служащий считает необходимым сообщить)

     Приложение (при наличии):
                        ___________________________________________________
                        копия  документа,  в соответствии  с которым  будет
                        выполняться    (выполняется)    иная   оплачиваемая
                        деятельность (трудовой договор, гражданско-правовой
                        договор  (авторский  договор,  договор  возмездного
                        оказания услуг и т.п.)

Выполнение указанной работы не повлечет за собой возникновение конфликта интересов.
При выполнении указанной работы обязуюсь соблюдать запреты и требования, предусмотренные статьями 17 и 18 Федерального закона от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ 
«О государственной гражданской службе Российской Федерации».

«__» __________ 20__ г. __________________ ________________________________
                                                                            (подпись)                              (расшифровка подписи)

Ознакомлен.
__________________________________________ ________________________________
(должность, фамилия, инициалы руководителя                                                           (дата, подпись)
структурного подразделения, в котором
гражданский служащий проходит службу)

Регистрационный номер в журнале
регистрации уведомлений  ____________________________

Дата регистрации уведомления «__» ___________________ 20__ г.

__________________________________________ ________________________________
(фамилия, инициалы гражданского служащего, (подпись гражданского служащего,
зарегистрировавшего уведомление) зарегистрировавшего уведомление)