Председателю суда
(председательствующему судье)

от  

	,
(Ф.И.О., процессуальное положение, данные документа, удостоверяющего личность и полномочия)
проживающего по адресу:

	,

номер контактного телефона  

Заявление
о выдаче исполнительного листа
1.	В соответствии со ст. 428 ГПК РФ, прошу выдать и направить на принудительное исполнение в отдел службы судебных приставов по месту жительства ответчика электронный исполнительный лист по гражданскому  делу по иску:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указание наименование и реквизиты судебного акта)
Приложение: реквизиты для перечисления денежных средств

“		”		20		г.	
_____________________________________Подпись,  ФИО расшифровка