Приложение № 6
к Положению о порядке сообщения судьями федеральных судов общей юрисдикции и федеральных арбитражных судов о получении подарка в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями, участие в которых связано с исполнением ими служебных (должностных) обязанностей, сдачи и оценки подарка, реализации (выкупа) и зачисления средств, вырученных от его реализации, утвержденному Приказом Судебного департамента при Верховном Суде РФ от 04.04.2016 N 71

(руководителю органа, в который подается заявление)

(Ф.И.О., должность лица, сдавшего подарок)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о намерении выкупить подарок
Прошу рассмотреть возможность выкупа мной подарка(ов), полученного(ых)

(наименование протокольного мероприятия, служебной командировки,
другого официального мероприятия, место и дата проведения)
и переданного(ых) на хранение	“		”		20		г. по акту приема-передачи	

№		.	

	/		
(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г.