В Эжвинский районный суд 
г. Сыктывкара Республики Коми
(председательствующему судье)

_____________________________________
(Ф.И.О. судьи)

Представителя потерпевшего: _____________________________________
(ФИО, телефон, наименование организации
_____________________________________
 местонахождение организации, 
_____________________________________
ИНН/КПП, ОГРН организации)
_____________________________________

_____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу направить для принудительного исполнения исполнительный лист в форме электронного документа по уголовному делу №________________ в отношении должника _______________________________________________________________________ и осуществлять по нему взыскания денежных средств по следующим реквизитам: 
- расчетный счет:_________________________________________________________ - наименование банка (филиал):____________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
  
Сущность исполнения:___________________________________________________
                                                         (моральный вред в размере и (или) материальный ущерб в размере)

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Приложение: копия доверенности, копия паспорта представителя.

«		»		202		г.		/		
			(дата)				(подпись)		(Ф.И.О.)