В Эжвинский районный суд 
г. Сыктывкара Республики Коми
(председательствующему судье)

_____________________________________
(Ф.И.О. судьи)

Потерпевшего: ______________________
                       (ФИО, дата и место рождения, 
__________________________________
адрес проживания, телефон, ИНН или СНИЛС)
__________________________________

__________________________________

__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу направить для принудительного исполнения исполнительный лист в форме электронного документа по уголовному делу №_____________ в отношении должника ______________________________________________________________ и осуществлять по нему взыскания денежных средств по следующим реквизитам: 
- расчетный счет:_________________________________________________________ - наименование банка (филиал):____________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
  
Сущность исполнения:___________________________________________________
                                                       (моральный вред в размере и (или) материальный ущерб в размере)

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Приложение: копия паспорта.

«		»		202		г.		/		
			(дата)				(подпись)		(Ф.И.О.)