Председателю Дедовичского районного суда 
Е.А. Алексеевой
От _____________________________
(наименование замещаемой должности)
_________________________________

_________________________________

_________________________________

________________________________
(Ф.И.О., номер телефона)

Уведомление
о возникновении личной заинтересованности при исполнении
должностных обязанностей, которая приводит или может
привести к конфликту интересов

Я, _____________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
сообщаю о возникновении у меня личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов (нужное подчеркнуть).

Обстоятельства, являющиеся основанием возникновения личной заинтересованности: _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Должностные обязанности, на исполнение которых влияет или может повлиять личная заинтересованность: ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Предлагаемые меры по предотвращению или урегулированию конфликта интересов: _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Прилагаю материалы, подтверждающие меры, принятые по предотвращению или урегулированию конфликта интересов (при наличии):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Намереваюсь/не намереваюсь лично присутствовать на заседании Комиссии по соблюдению требований к служебному поведению федеральных государственных гражданских служащих федеральных судов общей юрисдикции Псковской области, Арбитражного суда Псковской области и Управления Судебного департамента в Псковской области и урегулированию конфликта интересов при рассмотрении настоящего уведомления (нужное подчеркнуть).

«__» ____________ 20__ г.             ________________________       _____________________
                   (дата)                                             (подпись лица, направившего                 (расшифровка подписи)
                                                                                         уведомление)