В Черногорский городской суд
            Республики  Хакасия
Заявитель: _________________________ (наименование или Ф.И.О.),
адрес: _______________________________________________________,
телефон: ______________________________________________________
адрес электронной почты: ______________________________________
		 ИНН/СНИЛС ____________________________________________________

Представитель заявителя: _____________________________________,
адрес: _______________________________________________________,
телефон: _____________________, факс: ________________________,
адрес электронной почты: ______________________________________

Госпошлина: __________________________ рублей 

ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении факта, имеющего юридическое значение
(общая форма)

___________________________________________________________________________
      (указать факт, об установлении которого ходатайствует заявитель)

___________________________________________________________________________
 (указать, для каких целей заявителю необходимо установление данного факта)

___________________________________________________________________________
     (указать причины невозможности получения надлежащих документов или
             невозможности восстановления утраченных документов)

На основании вышеизложенного и в соответствии со статьями 131 - 132, 264 - 268 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,

ПРОШУ:

Установить факт __________________________________________.

Приложение:
1. Документы, подтверждающие доводы заявителя.
2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины (или: право на получение льготы по уплате государственной пошлины, ходатайство о предоставлении отсрочки, рассрочки, об уменьшении размера государственной пошлины или об освобождении от уплаты государственной пошлины).
3. Доверенность представителя и иные документы, подтверждающие полномочия представителя, от "___" __________ ____ г. N ___ (если исковое заявление подписывается представителем заявителя).
4. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

"___" __________ ____ г.

    Заявитель (представитель):

     ________________/__________________________________________/
         (подпись)                     (Ф.И.О.)