В Черногорский городской суд
                               Республики  Хакасия
                               Заявитель ________________________________
                                                     (Ф.И.О.)
                                 адрес: __________________________________,
                                 телефон: ____________
                                 адрес электронной почты: _________________
                                 ИНН/СНИЛС ________________________________

                                 Представитель заявителя: _________________
                                 адрес: __________________________________,
                                 телефон: ____________
                                 адрес электронной почты: _________________
                                 ИНН/СНИЛС ________________________________

                                 Заинтересованное лицо: ___________________
                                                  (наименование или Ф.И.О.)
                                 адрес: __________________________________,
                                 телефон: ____________, 
                                 адрес электронной почты: _________________
                                 ИНН/СНИЛС ________________________________

                                 Госпошлина ____________________ рублей 

ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении факта принадлежности утраченного
правоустанавливающего документа и о его восстановлении
путем выдачи нового или соответствующего дубликата

    Заявителю принадлежит право __________________________________________.
                                  (указать вид права и в отношении чего)
В соответствии с __________________________________________ такой вид права
                         (указать нормативный акт)
устанавливается и подтверждается только __________________________________.
                                            (указать вид документа)
Право Заявителя удостоверялось ___________________________________________.
                               (реквизиты правоустанавливающего документа)
    "__"________ ___ г. указанный правоустанавливающий документ был утрачен
_____________________________________________, но имеются его копии.
        (указать обстоятельства)
    Установление факта принадлежности и выдачи нового правоустанавливающего
документа Заявителю необходимо для _______________________________________.
                                        (указать, для какой цели)
    Заявитель обратился к лицу, выдавшему  правоустанавливающий документ, с
просьбой выдать новый или  соответствующий  дубликат  правоустанавливающего
документа, но получил отказ со ссылками на _______________________________.
                                              (указать причины отказа)
    Иным  способом  получить  новый  правоустанавливающий  документ или его
дубликат  не  представляется возможным. Восстановление требуемого документа
не  затрагивает  права  других  лиц. Спор о праве отсутствует.
    На  основании  вышеизложенного  в  соответствии со  ст.  ст.  264 - 267
Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации

                                  ПРОШУ:

    1. Установить  факт  принадлежности  утраченного  правоустанавливающего
документа _________________________________________________________________
                        (наименование документа)
_______________________________________________ года рождения, проживающего
                  (Ф.И.О.)
по адресу: _______________________________________________________________.
    2.  В     подтверждение      факта      принадлежности      утраченного
правоустанавливающего документа прошу вызвать и допросить свидетелей ______
__________________________________________________________________________.
                           (Ф.И.О. и адреса)
    3. Обязать ____________________________________________________________
                           (лицо, выдавшее документ)
восстановить   ___________   путем   выдачи   нового  правоустанавливающего
документа или его соответствующего дубликата.

    Приложение:

    1. Доказательства, подтверждающие,  что  правоустанавливающий  документ
принадлежит Заявителю, в том числе его копия.
    2. Копии  документов,   подтверждающих   утрату   правоустанавливающего
документа.
    3.  Отказ  лица в выдаче нового правоустанавливающего документа или его
дубликата.
    4.  Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление заинтересованному лицу копий заявления и приложенных к нему документов, которые у него отсутствуют.
    5. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
    6. Доверенность представителя от  "___"__________ ____ N ________ (если
заявление подписывается представителем заявителя).
    7. Иные документы, подтверждающие обстоятельства,  на которых заявитель
основывает свои требования.

    "___"__________ ____ г.

    Заявитель (представитель):

    ______________/______________
      (подпись)      (Ф.И.О.)