В Черногорский городской суд
                             Республики  Хакасия

                                   Судья: ________________________________
                                                       (Ф.И.О.)

                                   Заявитель: _____________________________
                                        (наименование или Ф.И.О. заявителя)
                                   адрес: ________________________________,
                                   телефон: ___________, факс: ___________,
                                   адрес электронной почты: _______________

                                   Представитель заявителя: _______________
                                   адрес: ________________________________,
                                   телефон: ___________, факс: ___________,
                                   адрес электронной почты: _______________

                                   Заинтересованное лицо: _________________
                                                  (наименование или Ф.И.О.)
                                   адрес: ________________________________,
                                   телефон: ___________, факс: ___________,
                                   адрес электронной почты: _______________

                                   Дело N _________________________________

Заявление
об отказе от жалобы на постановление
об административном правонарушении

В производстве Черногорского городского суда находится дело N ______ по жалобе заявителя на постановление _______________________________________ (наименование или Ф.И.О. заинтересованного лица) о ______________________________________________ (предмет, основания постановления) по п. __ ч. __ ст. ____ Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, мотивированной __________________________________ (существо жалобы).
В связи с ______________________ и на основании ст. ст. 2.9, 24.5, 25.1 (для представителей - ст. ст. 25.3, 25.5; до передачи дела на рассмотрение - ст. 28.9), ст. ст. 30.1, 30.2, 30.6, 30.7 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях заявитель отказывается от жалобы на постановление _____________________________ о _____________________________.
Последствия отказа от жалобы заявителю понятны.
Заявитель просит принять отказ от жалобы и прекратить  производство по делу N _____.

Приложение:
Доверенность представителя от "___"____________ ___ г. N ____ (если заявление подписывается представителем заявителя).

"__"_________ 20___ г.

   Заявитель (представитель):
    ______________________/___________________/
           (подпись)             (Ф.И.О.)