В Черногорский городской суд
                               Республики  Хакасия
                               Заявитель: ___________________________
                                                 (наименование или Ф.И.О.)
                                     адрес: ______________________________,
                                     телефон: ____________________________
                                     эл. почта: ___________________________

                                     Представитель заявителя: _____________
                                     адрес: ______________________________,
                                     телефон: ____________________________
                                     эл. почта: ___________________________

                                     Заинтересованные лица: _______________

                                     1. ___________________________________
                                                      (Ф.И.О.)
                                     адрес: ______________________________,
                                     телефон: ____________________________
                                     эл. почта: ___________________________

                                     2. ___________________________________
                                                      (Ф.И.О.)
                                     адрес: ______________________________,
                                     телефон: __________, факс: __________,
                                     эл. почта: ___________________________
                                     эл. почта: ___________________________

                                     Госпошлина: _______________ рублей 

ЗАЯВЛЕНИЕ
об объявлении гражданина умершим

    О _____________________________________________________________________
           (Ф.И.О. гражданина, дата и место рождения, адрес проживания)
в течение _________________________________________________________________
            (указать период времени - не менее пяти лет, а если гражданин
               пропал без вести при обстоятельствах, угрожавших смертью
            или дающих основание предполагать его гибель от определенного
              несчастного случая, - не менее шести месяцев - п. 1 ст. 45
                      Гражданского кодекса Российской Федерации)

в месте его (ее) жительства  нет сведений  о месте его (ее) пребывания, что
подтверждается ____________________________________________________________
                             (обстоятельства, доказательства)
и может быть подтверждено показаниями свидетелей: _________________________
__________________________________________________________________________.
                   (Ф.И.О. свидетелей, место жительства)

    Заявитель   обращался  в организации  по  последнему  известному  месту
жительства,  месту работы отсутствующего гражданина,  органы внутренних дел
(и воинские части)  с запросом  об имеющихся  о нем (ней) сведениях. Ответы
прилагаются. Поиски не дали результатов.
    Объявление _______________________ умершим(ей) необходимо заявителю для
                 (Ф.И.О. гражданина)
__________________________________________________________________________.
(указать, для какой цели заявителю необходимо объявить гражданина умершим,
                     в чем состоит заинтересованность)

    В соответствии с п. 1 ст. 45 Гражданского кодекса Российской  Федерации
гражданин  может быть объявлен судом умершим,  если  в месте его жительства
нет сведений  о месте его пребывания  в течение пяти лет,  а если он пропал
без вести  при обстоятельствах,  угрожавших  смертью  или  дающих основание
предполагать  его  гибель  от определенного несчастного случая, - в течение
шести месяцев.
    На   основании   вышеизложенного   и   в соответствии   с п.  1  ст. 45
Гражданского  кодекса  Российской  Федерации, ст. ст. 276, 277 Гражданского
процессуального кодекса Российской Федерации

                                  ПРОШУ:

    объявить ______________________________________________________________
                        (Ф.И.О., дата рождения и место рождения)
умершим(ей).

    Приложения:

    1. Документы,    подтверждающие  отсутствие  гражданина  и  сведений  о
месте  его (ее)  пребывания  (ответы домоуправления  (ТСЖ и т.п.),  органов
полиции, иных организаций по последнему месту жительства и работы).

    2. Квитанция об уплате госпошлины.

    3. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление заинтересованному лицу копий заявления и приложенных к нему документов, которые у него отсутствуют.

    4. Доверенность представителя от "__" __________ ____ г. N ______ (если
заявление подписывается представителем заявителя).

    5. Ходатайство о вызове свидетелей.

    "__" __________ ____ г.

    Заявитель (представитель)
    _______________/____________________________/
       (подпись)              (Ф.И.О.)