В Черногорский городской суд
          Республики  Хакасия
Заявитель: _________________________ (наименование или Ф.И.О.) 
адрес: ______________________________________________________,
телефон: _____________________________________________________
адрес электронной почты: _____________________________________
ИНН/СНИЛС_____________________________________________________

Представитель заявителя: _____________________________________
адрес: ______________________________________________________,
телефон: _____________________________________________________
адрес электронной почты: _____________________________________
ИНН/СНИЛС_____________________________________________________

Заинтересованное лицо: _____________ (Ф.И.О. лица, в отношении
которого подается заявление)
адрес: ______________________________________________________,
телефон: _____________________________________________________
адрес электронной почты: _____________________________________
ИНН/СНИЛС_____________________________________________________

Госпошлина: ___________________________________________ рублей

ЗАЯВЛЕНИЕ
о признании гражданина недееспособным

Проживающий(ая) вместе со мной (вариант: Проживающий(ая) отдельно) ____________________________________________ (указать Ф.И.О. лица, в отношении которого ставится вопрос о признании недееспособным, и родственное отношение с ним заявителя), дата рождения: "___"___________ ____ г., место рождения: ___________________________________ (Свидетельство о рождении от "__"__________ ____ г., серия ____________ N ___________ (или: паспорт серии ___ N ____________ выдан "___"_______ ____г. _________________)), с "___"___________ _____ г. является инвалидом __________ группы в связи с _____________ заболеванием.
Из-за болезни он (она) не может понимать значения своих действий, руководить ими и нуждается в опеке _________________________________ (изложить обстоятельства, свидетельствующие о психическом расстройстве, вследствие которого лицо не может понимать значения своих действий или руководить ими), что подтверждается _____________________________________________.
Указанные обстоятельства подтверждаются также историей болезни ____________________ (Ф.И.О.), которая находится в _________________________________ (указать медицинское учреждение) по адресу: ___________________________________________________________________________
Способность гражданина своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их (гражданская дееспособность) возникает в полном объеме с наступлением совершеннолетия, то есть по достижении восемнадцатилетнего возраста (п. 1 ст. 21 Гражданского кодекса Российской Федерации).
В силу п. 1 ст. 29 Гражданского кодекса Российской Федерации гражданин, который вследствие психического расстройства не может понимать значения своих действий или руководить ими, может быть признан судом недееспособным в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством. Над ним устанавливается опека.
В соответствии с п. 1 ст. 21, п. 1 ст. 29 Гражданского кодекса Российской Федерации, п. 4 ч. 1 ст. 262, ст. ст. 281 - 284 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,

ПРОШУ:

признать недееспособным ________________________________________________ (Ф.И.О. лица, в отношении которого ставится вопрос о признании недееспособным, место и год его рождения, место проживания).

Приложение:
1. Копия Свидетельства о рождении ____________________________________ (Ф.И.О. гражданина, в отношении которого подается заявление).
2. Копия паспорта ____________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина, в отношении которого подается заявление).

Вариант. Если заявитель - член семьи или родственник лица, в отношении которого подается заявление:
3. Документы, подтверждающие родство заявителя и _____________________ (Ф.И.О. гражданина, в отношении которого подается заявление).
4. Копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности.
5. Ходатайство об истребовании выписки из истории болезни ________________________ (Ф.И.О.).
6. Доверенность представителя (или иные документы, подтверждающие полномочия представителя) от "___"_________ ____ г. N ___ (если заявление подписывается представителем заявителя).
7. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины (или: право на получение льготы по уплате государственной пошлины, ходатайство о предоставлении отсрочки, рассрочки, об уменьшении размера государственной пошлины или об освобождении от уплаты государственной пошлины).
8. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление заинтересованному лицу копий заявления и приложенных к нему документов, которые у него отсутствуют.
9. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

Заявитель (представитель):

_______________(подпись)/____________________________ (Ф.И.О.)