В Черногорский городской суд
                                  Республики Хакасия
                                  через ___________________________________
                                          (наименование суда, принявшего
                                                   постановление)

                                  от ______________________________________
                                        (процессуальный статус, Ф.И.О.)
                                  адрес: _________________________________,
                                  телефон: _______________________________,
                                  адрес электронной почты: ________________

                                  (вариант:
                                  от адвоката _____________________________
                                                         (Ф.И.О.)
                                  Удостоверение адвоката N ________________
                                  Ордер на исполнение поручения N ________,
                                  выданный _______________________________,
                                             (наименование адвокатского
                                                     образования)
                                  адрес: _________________________________,
                                  телефон: ___________, факс: ____________,
                                  адрес электронной почты: _______________)

                                  на приговор мирового судьи ______________
                                                                 (Ф.И.О.)
                                  судебного участка N ______________
                                  г. _____________ от "___"________ ____ г.

                                  по уголовному делу N ____________________

Апелляционная жалоба
на приговор мирового судьи

    Приговором мирового судьи ____________________ судебного участка N ____
г. _________________ от "___"____________ _____ г. ________________________
                                                      (Ф.И.О. подсудимого)
был признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ст. ______
Уголовного кодекса Российской  Федерации, и осужден к _____________________
                                                        (мера наказания)
(или: был оправдан).
    Указанный  приговор  считаю  незаконным, необоснованным, несправедливым
полностью (или в части: _________________________) по следующим основаниям:
__________________________________________________________________________.
             (указать основания, предусмотренные ст. 389.15
          Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации)

    Обжалуемый  приговор  нарушает права и законные интересы заявителя, что
выражается в следующем: _____________________________________________.
    На основании изложенного и в соответствии с ___________________________
                                                 (указать правовые нормы,
___________________________________________________, ст. ст. 389.1 - 389.3,
  на которых заявитель основывает свои требования)
389.6,  389.15   Уголовно-процессуального   кодекса  Российской   Федерации
прошу:

    1.  Отменить  (изменить)  приговор  мирового  судьи судебного участка N
_______   от  "___"________ _____  года  по  делу  N  _______  в  отношении
__________________ и прекратить уголовное дело (или: вынести оправдательный
 (обвинительный)
приговор,  передать  уголовное  дело  на  новое  судебное  разбирательство,
возвратить уголовное дело прокурору).
    (Вариант: 2. Рассмотреть уголовное дело судом апелляционной инстанции с
участием ______________________
          (Ф.И.О. осужденного)

    Приложение:
    1. Копия апелляционной жалобы.
    2. Копия приговора мирового судьи.
    3.  Доверенность  представителя (если жалоба подписана представителем),
ордер адвоката (если жалоба подается адвокатом).
    4.  Иные  документы,  подтверждающие  обстоятельства,  на которых лицо,
подающее жалобу, основывает свои требования.

    "___"________ ____ г.

    Заявитель (представитель/адвокат):

    ________________/______________
        (подпись)      (Ф.И.О.)