В Черногорский городской суд
                                       Республики  Хакасия
                                      (Вариант:   через   мирового  судью
                                        ________ участка г. ______________)

                                        Заявитель: ____________________ <2>
                                                (наименование или Ф.И.О.)
                                        адрес: ___________________________,
                                        телефон: _________, факс: ________,
                                        адрес электронной почты: __________

                                        Представитель заявителя: __________
                                        ___________________________________
                                        адрес: ___________________________,
                                        телефон: _________, факс: ________,
                                        адрес электронной почты: __________

                                        Дело N ____________________________

                                        Лицо, в отношении которого  ведется
                                        производство: _____________________
                                                  (наименование или Ф.И.О.)
                                        адрес: ___________________________,
                                        телефон: _________, факс: ________,
                                        адрес электронной почты: __________

                                        Потерпевший: ______________________
                                                  (наименование или Ф.И.О.)
                                        адрес: ___________________________,
                                        телефон: _________, факс: ________,
                                        адрес электронной почты: __________

ЖАЛОБА
на постановление мирового судьи по делу
об административном правонарушении

    Постановлением N ___ мирового судьи _________________________ судебного
                                         (Ф.И.О. мирового судьи)
участка  N  ___  г.  _________  от  "__"___________ ____ г. в отношении
_____________________________________________________ было вынесено решение
     (указать лицо, в отношении которого ведется
   производство об административном правонарушении)
о ________________________________________.
    С постановлением мирового судьи _________________ заявитель не согласен
частично (вариант: полностью) по следующим основаниям: ____________________
__________________________________________________________________________,
 (указать обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования,
       и привести доказательства, подтверждающие эти обстоятельства)

что подтверждается _______________________________________________________.
    В     связи     с     вышеизложенным     и     в     соответствии     с
___________________________________________________, а также руководствуясь
   (указать статьи нормативных актов, на которых
       заявитель основывает свои требования)
ст. ст. 30.1  -  30.3  Кодекса  Российской  Федерации  об  административных
правонарушениях,

                                  ПРОШУ:

    1. Отменить (изменить) постановление N ___ мирового судьи _________
судебного участка N ____ в отношении ____________________________ полностью
(вариант: в части ______________________________________________________.)
    2. Прекратить производство по данному делу.
    (Вариант  в  случае  существенного нарушения процессуальных требований,
предусмотренных   Кодексом   Российской   Федерации   об   административных
правонарушениях,  если  это  не  позволило  всесторонне, полно и объективно
рассмотреть  дело,  а  также  в связи с необходимостью применения закона об
административном   правонарушении,   влекущем   назначение  более  строгого
административного  наказания,  если  потерпевшим  по  делу подана жалоба на
мягкость примененного административного наказания:
    Возвратить дело на новое рассмотрение судье.)

    (Вариант,  если  заявитель  считает,  что  постановление  было вынесено
неправомочным судьей:
    Направить дело на рассмотрение по подведомственности.)

    Приложения:
    1. Копия постановления мирового судьи __________ участка г. ___________
N ______ от "___"___________ ____ г.
    2.  Доказательства, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель
основывает свои требования.
    3.  Копии  жалобы  и  документов,  приложенных  к  ней, для участвующих
в деле лиц.
    4.    Доверенность   представителя   (вариант:   Ордер   адвоката)   от
"__"___________  ____  г.  N  ___ (если жалоба подписывается представителем
заявителя).
    5.  Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель
основывает свои требования.

    "__"___________ ____ г.

    Заявитель (представитель):

    _______________________/_________________
           (подпись)             (Ф.И.О.)