В Черногорский городской суд 
                               Республики Хакасия

                              Истец: _____________________________ (Ф.И.О.)
                              адрес: _____________________________________,
                              телефон: ____________, факс: _______________,
                              адрес электронной почты: ____________________
                              идентификатор гражданина

                              Представитель истца: ____________________
                              адрес: _____________________________________,
                              телефон: ____________, факс: _______________,
                              адрес электронной почты: ____________________

                              Ответчик: __________________________ (Ф.И.О.)
                              адрес: _____________________________________,
                              телефон: ____________, факс: _______________,
                              адрес электронной почты: ____________________
                              дата и место рождения: ______________________
                              _____________________________ (если известны)
                              место работы: _______________ (если известно)
                              идентификатор гражданина: _______________

                                   Цена иска: __________________ рублей
                                   Госпошлина: _________________ рублей

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении убытков (реального ущерба и упущенной выгоды),
причиненных в связи с затоплением квартиры

Истец является собственником жилого помещения - _____-комнатной квартиры на _____ этаже в секторе __________ многоквартирного дома, расположенного по адресу: _________________________, что подтверждается записью в Едином государственном реестре недвижимости от "___"________ ____ г. N ___ (Выписка из Единого государственного реестра недвижимости от "___"________ ____ г. N ___).
Согласно поэтажному плану многоквартирного дома, расположенного по адресу: _________________________, составленному "__"___________ ____ г., квартира, в которой проживает ответчик, расположена над квартирой истца.
"__"___________ ____ г. истец заключил с третьим лицом договор найма жилого помещения N _____, по которому истец должен был предоставить третьему лицу вышеуказанное жилое помещение в пользование на срок до ____________________ с оплатой за наем _________ (________) рублей в месяц.
"__"____________ ____ г. по вине ответчика горячей (или холодной) водой (или канализационными водами) была затоплена квартира истца, в том числе ___________________________________________________________________________ (перечислить комнаты и указать их площади).
Были повреждены ______________________________________________________ (перечислить поврежденное имущество) стоимостью _____ (__________) рублей. Как установлено комиссией ___________ _______________, причиной затопления явился(ась) _____________________, что подтверждается актом о затоплении от "__"____________ ____ г. N ______.
Акт осмотра квартиры от "__"___________ ____ г. N _____, подписанный истцом и представителем ___________________________________________________ (указать организацию, обслуживающую многоквартирный дом), заключение ____________________________________________________ (независимого оценщика, страхового агента) о стоимости поврежденного имущества от "__"___________ ____ г. N _____ прилагаются.
В результате затопления квартиры истцу причинен реальный ущерб в размере _____ (__________) рублей, который включает стоимость пришедшего в негодность имущества и стоимость восстановительного ремонта квартиры. Расчетная стоимость ремонта составляет _____ (__________) рублей. Смета расходов на восстановительный ремонт от "__"___________ ____ г. N _____ прилагается.
Кроме того, в связи с невозможностью отремонтировать и предоставить жилое помещение третьему лицу в срок, указанный в договоре найма жилого помещения от "__"___________ ____ г. N _____, указанный договор был расторгнут третьим лицом в одностороннем порядке, что подтверждается ____.
Упущенная выгода исчисляется в размере _____ (__________) рублей исходя из следующего расчета: _______________________________ (привести расчеты).
В соответствии с абз. 1 п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
В соответствии со ст. 15 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.
Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).
Требование (претензию) истца от "___"_____________ _____ г. N _______ о возмещении убытков, причиненных затоплением квартиры, ответчик добровольно не удовлетворил, сославшись на _____________________________ (или: осталось без ответа), что подтверждается __________________________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. 15, п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, п. 1 ст. 98, ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,

ПРОШУ:

1. Взыскать с ответчика в пользу истца убытки, причиненные в результате затопления квартиры, расположенной по адресу: _____________________________, в размере _____ (__________) рублей, в том числе:
1) реальный ущерб в размере _____ (__________) рублей;
2) упущенную выгоду в размере _____ (__________) рублей.
2. Взыскать с ответчика в пользу истца расходы по уплате государственной пошлины.

Приложение:
1. Выписка из Единого государственного реестра недвижимости от "___"________ ____ г. N ___.
2. Поэтажный план многоквартирного дома от "__"_______ ____ г. N _____.
3. Копия договора найма жилого помещения от "__"_______ ____ г. N ____.
4. Копия акта о затоплении от "__"___________ ____ г. N _____.
5. Копия акта осмотра квартиры от "__"___________ ____ г. N _____.
6. Заключение (независимого оценщика, страхового агента) от "__"___________ ____ г. N _____.
7. Смета расходов на восстановительный ремонт от "__"_____ ____ г. N __
8. Копия письменного уведомления третьего лица истцу от "__"____ ____ г. N _____ о расторжении договора найма жилого помещения.
9. Расчет суммы убытков.
10. Расчет упущенной выгоды.
11. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление ответчику копий искового заявления и приложенных к нему документов, которые у него отсутствуют.
12. Копия требования (претензии) истца от "__"_________ ____ г. N ____.
13. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования (претензии) истца.
14. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины (или право на получение льготы по уплате государственной пошлины), либо ходатайство о предоставлении отсрочки, рассрочки, об уменьшении размера государственной пошлины или об освобождении от уплаты государственной пошлины.
15. Доверенность представителя (или иные документы, подтверждающие полномочия представителя) от "__"________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
16. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

Истец (представитель):_____________(подпись)/__________________(Ф.И.О.)