В Судебную коллегию 
                      по административным делам
 Верховного суда Республики Хакасия
 г. Абакан ул. Крылова, 66 А

 через Черногорский городской суд

                                     Дело N _______________________________

                                     Заявитель: ___________________________
                                                 (Ф.И.О. или наименование,
                                                   процессуальный статус)
                                     _____________________________________,
                                       (место жительства или пребывания/
                                           место нахождения, сведения
                                         о государственной регистрации)
                                     _____________________________________,
                                             (дата и место рождения)
                                     телефон: __________, факс: __________,
                                     адрес электронной почты: _____________

                                     Представитель заявителя:
                                     ______________________________________
                                       (наименование или Ф.И.О., сведения
                                        о высшем юридическом образовании
                                        с учетом ст. ст. 54 - 57 Кодекса
                                       административного судопроизводства
                                              Российской Федерации)
                                     адрес: ______________________________,
                                     телефон: __________, факс: __________,
                                     адрес электронной почты: _____________

                                     Административный истец: ______________
                                                  (наименование или Ф.И.О.)
                                     адрес: ______________________________,
                                     телефон: __________, факс: __________,
                                     адрес электронной почты: _____________

                                     Административный ответчик: ___________
                                                             (наименование)
                                     адрес: ______________________________,
                                     телефон: __________, факс: __________,
                                     адрес электронной почты: _____________

                                     Госпошлина: _______________ рублей 

Апелляционная жалоба
на решение суда по административному делу

    В производстве Черногорского городского суда находилось  административное  дело  N _____ по  административному  исковому заявлению _______________________________ к _______________________________
       (наименование или Ф.И.О.          (наименование или Ф.И.О.
       административного истца)        административного ответчика)
о ________________________________________________________________________.
                      (предмет административного иска)
    "___"__________ ____ г. судом,  рассматривающим  административное  дело
N ___ по первой инстанции, было вынесено Решение о ________________________
                                                   (суть принятого решения)
с указанием в его резолютивной части следующего: __________________________
__________________________________________________________________________.
    Заявитель считает Решение от "___"_______ ____ г. незаконным, поскольку
_______________________________________________________________________ 
     (привести доводы со ссылками на нормы права, свидетельствующие
  о неправильном определении обстоятельств, имеющих значение для дела
      (и (или) недоказанности установленных судом первой инстанции
  обстоятельств, имеющих значение для дела/несоответствии выводов суда
   первой инстанции, изложенных в решении суда, обстоятельствам дела/
        нарушении или неправильном применении норм материального
                       или процессуального права))
и нарушает права и законные интересы заявителя, а именно: ________________,
что подтверждается _____________________________________________.
Согласно ч. 1 ст. 295 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации решения суда первой инстанции, не вступившие в законную силу, могут быть обжалованы в апелляционном порядке в соответствии с правилами, установленными гл. 34 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. ст. 295 - 299 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, прошу:

отменить (или: изменить) решение суда первой инстанции полностью (или: в части _________________________) и принять по административному делу новое решение ______________________________ (варианты: направить административное дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции; прекратить производство по административному делу либо оставить заявление без рассмотрения полностью (или: в части ____________________________)).

Приложение:
1. Копия Решения суда первой инстанции от "___"________ ____ г.
2. Документы, подтверждающие незаконность принятого решения.
3. Документы, подтверждающие нарушение прав, свобод и законных интересов заявителя.
4. Уведомления о вручении или иные документы, подтверждающие вручение другим лицам, участвующим в деле, направленных копий жалобы и приложенных к ней документов, которые у них отсутствуют.

5. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
6. Доверенность от "___"________ ____ г. N ___ или иные документы, удостоверяющие полномочия представителя заявителя (если жалоба подписывается представителем).
7. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых основана жалоба.

"___"________ ____ г.

    Заявитель (представитель):
    ___________________
         (подпись)