Председателю Чернянского районного суда Белгородской области
____________________________________________
(Ф.И.О.)

ФОРМА
представления сведений об адресах сайтов и (или) страниц сайтов в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет”, на которых федеральным государственным гражданским служащим Управления Судебного департамента в Белгородской области, аппарата районного (городского) суда или гражданином Российской Федерации, претендующим на замещение должности федеральной государственной гражданской службы в Управлении Судебного департамента в Белгородской области, аппарате районного (городского) суда, размещались общедоступная информация, а также данные, позволяющие его идентифицировать

Я,  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт,
	,
должность, замещаемая государственным гражданским служащим или должность, на замещение которой претендует гражданин Российской Федерации)
сообщаю о размещении мною за отчетный период с «__» января 20__г. по «__» декабря 20_г. в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» общедоступной информации, а также данных, позволяющих меня идентифицировать: 

№	Адрес сайта и (или) страницы сайта
в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»	
1		
2		
3		

Достоверность настоящих сведений подтверждаю.

“		”		20		г.		

							(подпись 	
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего сведения)