УТВЕРЖДЕНА
Распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 28 декабря 2016 г. № 2867-р

Ф О Р М А
представления сведений об адресах сайтов и (или) страниц сайтов
в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет",
на которых государственным гражданским служащим или
муниципальным служащим, гражданином Российской Федерации, претендующим на замещение должности государственной
гражданской службы Российской Федерации или
муниципальной службы, размещались общедоступная информация,
а также данные, позволяющие его идентифицировать

Я,	
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт,

должность, замещаемая государственным гражданским служащим или муниципальным служащим, 
или должность, на замещение которой претендует гражданин Российской Федерации)

сообщаю о размещении мною за отчетный период с 1 января 20___г. по 31 декабря 20___г. в информационно- телекоммуникационной сети "Интернет" общедоступной информации, а также данных, позволяющих меня идентифицировать:

№	Адрес сайта  и (или) страницы сайта
в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"	
1.		
2.		
3.		

Достоверность настоящих сведений подтверждаю.

"_____"__________________20____г.    __________________________________
(подпись государственного гражданского служащего или муниципального служащего, гражданина Российской Федерации, претендующего на замещение должности государственной гражданской службы
Российской Федерации
или муниципальной службы)

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего сведения)