ФОРМА
представления сведений об адресах сайтов и (или) страниц сайтов в  информационно телекоммуникационной сети «Интернет», на которых федеральными государственными гражданскими служащими Железнодорожного районного суда г. Самары  или гражданином Российской Федерации, претендующим на замещение должности федеральной государственной гражданской службы в Железнодорожном районном суде г. Самары, размещалась общедоступная информация, а также данные позволяющие его идентифицировать

Я,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт,

должность, замещаемая государственным гражданским служащим, или должность, на замещение которой претендует гражданин Российской Федерации)

сообщаю о размещении мною за отчетный период с «___» января 20__г. по «___» декабря 20__г.

в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» общедоступной информации, а также данных, позволяющих меня идентифицировать:
№	Адрес сайта и (или) страницы сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»	
1.		
2.		
3.		
4.		
5.		
6.		
7.		

Достоверность настоящих сведений подтверждаю. 

«__» ______________20__ г.                                                                                              ___________________
                                                                                                                                                (подпись)

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего сведения)