Приложение № 1
к Положению о порядке сообщения лицами, замещающими должности федеральной государственной гражданской службы в Управлении Судебного департамента в Пензенской области о возникновении личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов
Председателю Земетчинского районного суда Пензенской области
И.О. Фамилия
от__________________________________(наименование занимаемой должности, Ф.И.О.,
______________________________________________номер телефона)
______________________________________________

Уведомление
о возникновении личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов

Я, ___________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
сообщаю о возникновении у меня личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов (нужное подчеркнуть).
Обстоятельства, являющиеся основанием возникновения личной заинтересованности:______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Должностные обязанности, на исполнение которых влияет или может повлиять личная заинтересованность:__________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Предлагаемые меры по предотвращению или урегулированию конфликта интересов: ___________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Прилагаю материалы, подтверждающие меры, принятые по предотвращению или урегулированию конфликта интересов (при наличии): ____________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Намереваюсь / не намереваюсь лично присутствовать на заседании Комиссии по соблюдению требований к служебному поведению федеральных государственных гражданских служащих Пензенского областного суда, Арбитражного суда Пензенской области, районных (городских) судов Пензенской области, Пензенского гарнизонного военного суда и Управления Судебного департамента в Пензенской области и урегулированию конфликта интересов при рассмотрении настоящего уведомления (нужное подчеркнуть).

«___»_______________ 20___г.              ________________________________________
                                                                                                    (подпись и расшифровка подписи лица,
                                                                                                        направившего уведомление)