_________________________________________________
                                    (наименование уполномоченного
                          _________________________________________________
                                     структурного подразделения
                          _________________________________________________
                           государственного (муниципального) органа, фонда
                          _________________________________________________
                          или иной организации (уполномоченной организации)
                          от ______________________________________________
                          _________________________________________________
                                   (ф.и.о., занимаемая должность)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о намерении выкупить подарок, полученный в связи с протокольными
мероприятиями, служебными командировками и другими
официальными мероприятиями
Извещаю о намерении выкупить подарок (подарки), полученный (полученные)
мной в связи с протокольным мероприятием, служебной командировкой,
другим официальным мероприятием (нужное подчеркнуть)

(указать наименование протокольного мероприятия

или другого официального мероприятия, место и дату проведения)
и сданный на хранение в установленном порядке  	,
(дата и регистрационный номер уведомления,

дата и регистрационный номер акта приема-передачи на хранение)
по стоимости, установленной в результате оценки подарка в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об оценочной деятельности.
п/№	Наименование подарка	Количество предметов	
1			
2			
3			
Итого:		

Руководитель 				“		”		20		г.	
	(подпись)		(расшифровка подписи)								

					“		”		20		г.	
(наименование должности государственного служащего, принявшего заявление)		(подпись)		(расшифровка подписи)								

Регистрационный номер в журнале регистрации		“		”		20		г.