В [наименование суда, в который подается заявление]

Истец: [Ф. И. О.]
[дата и место рождения]
проживающий по адресу: [место жительства или пребывания]
[один из идентификаторов:
СНИЛС, ИНН, серия и номер паспорта,
серия и номер водительского удостоверения]
телефон/факс: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]
если заявление подается представителем:
Представитель истца: [Ф. И. О./наименование]
адрес [для направления судебных, извещений]
[один из идентификаторов:
СНИЛС, ИНН, серия и номер паспорта,
серия и номер водительского удостоверения (для гражданина)]
телефон/факс: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Ответчик: [Ф. И. О.]
[дата и место рождения (если известно)]
проживающий по адресу: [место жительства или пребывания]
место работы [указать (если известно)/не известно]
[один из идентификаторов (если известно):
СНИЛС, ИНН, серия и номер паспорта, ОГРНИП,
серия и номер водительского удостоверения]
телефон/факс: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]
Примечание. Согласно п. 3 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ в случае, если истцу неизвестны дата и место рождения ответчика, один из идентификаторов ответчика, об этом указывается в исковом заявлении и такая информация по запросу суда предоставляется органами Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, и (или) налоговыми органами, и (или) органами внутренних дел.
 
Исковое заявление
о возмещении вреда, причиненного преступлением

[В описательной части искового заявления подробно описать совершенное преступление, которое явилось причиной причиненного вреда].
Приговором [наименование] суда от [число, месяц, год] ответчик [Ф. И. О.] признан виновным в совершении преступления, предусмотренного [пункт, часть, статья] Уголовного кодекса РФ, приговор вступил в законную силу.
В результате преступных действий ответчика был причинен вред моему [вписать нужное - здоровью, имуществу], который выразился в следующем [описать, в чем конкретно выразился вред здоровью или имуществу].
В соответствии со статьей 1064 Гражданского кодекса РФ (ГК РФ) вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
На основании изложенного, руководствуясь статьями 15, 150, 151, 1064, 1082, 1085, 1099 ГК РФ, ст. 44 УПК РФ, 333.36 НК РФ, прошу:
1) взыскать с Ответчика в качестве возмещения вреда, причиненного преступлением, материальный ущерб в размере [сумма цифрами и прописью] рублей, из них [расписать размер причиненного вреда (утрата или повреждение имущества) и расходов, которые истец произвел или должен будет произвести для восстановления нарушенного права];
2) взыскать с Ответчика [сумма цифрами и прописью] рублей в качестве компенсации морального вреда.

 Примечание. В соответствии с положениями пункта 2 статьи 1099 ГК РФ моральный вред, причиненный действиями (бездействием), нарушающими имущественные права гражданина, Приложение:
1) доверенность, удостоверяющая полномочия представителя истца;
2 документы, подтверждающие выполнение обязательного досудебного порядка урегулирования спора, если такой порядок установлен федеральным законом;
3) документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования;
4) расчет взыскиваемой денежной суммы;
5) уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, копий искового заявления и приложенных к нему документов;
6) документы, подтверждающие совершение стороной (сторонами) действий, направленных на примирение, если такие действия предпринимались и соответствующие документы имеются.

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]

Примечание. Согласно п. 4 ч. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса РФ истцы по искам о возмещении имущественного и (или) морального вреда, причиненного преступлением, освобождаются от уплаты государственной пошлины.