В [наименование суда, в который подается заявление]

Истец: [Ф. И. О./наименование]
для гражданина:
[дата и место рождения]
проживающий по адресу: [место жительства или пребывания]
[один из идентификаторов:
СНИЛС, ИНН, серия и номер паспорта,
серия и номер водительского удостоверения]
телефон/факс: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]
для организации:
адрес [вписать нужное]
ИНН [указать номер]
телефон/факс: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]
если заявление подается представителем:
Представитель истца: [Ф. И. О./наименование]
адрес [для направления судебных, извещений]
[один из идентификаторов:
СНИЛС, ИНН, серия и номер паспорта,
серия и номер водительского удостоверения (для гражданина)]
телефон/факс: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Ответчик: [Ф. И. О.]
[дата и место рождения (если известно)]
проживающий по адресу: [место жительства или пребывания]
место работы [указать (если известно)/не известно]
[один из идентификаторов (если известно):
СНИЛС, ИНН, серия и номер паспорта, ОГРНИП,
серия и номер водительского удостоверения]
телефон/факс: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]
Примечание. Согласно п. 3 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ в случае, если истцу неизвестны дата и место рождения ответчика, один из идентификаторов ответчика, об этом указывается в исковом заявлении и такая информация по запросу суда предоставляется органами Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, и (или) налоговыми органами, и (или) органами внутренних дел.
 
Исковое заявление о возмещении ущерба, причиненного дорожно-транспортным происшествием
(при отсутствии страхового полиса у виновной стороны)

[Число, месяц, год] произошло дорожно-транспортное происшествие по адресу: [указать место совершения ДТП]. Ответчик, управляя мопедом [марка], принадлежащим ему на праве собственности, совершил столкновение с моим автомобилем [марка, номер].
Ответчик нарушил требования пункта(ов) [значение] правил дорожного движения Российской Федерации, в результате чего моему автомобилю причинены механические повреждения.
Постановлением по делу об административном правонарушении N [значение] от [число, месяц, год] ответчик привлечен к административной ответственности за совершение правонарушения, предусмотренного статьей [значение] Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.
Таким образом, нарушение ответчиком правил дорожного движения Российской Федерации находится в причинной связи с наступившими последствиями - дорожно-транспортным происшествием, повлекшим повреждение моего автомобиля.
Согласно п. 1 ст. 12 Федерального закона от 25 апреля 2002 г. N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" потерпевший вправе предъявить страховщику требование о возмещении вреда, причиненного его жизни, здоровью или имуществу при использовании транспортного средства, в пределах страховой суммы, установленной названным Федеральным законом, путем предъявления страховщику заявления о страховой выплате или прямом возмещении убытков и документов, предусмотренных правилами обязательного страхования.
Учитывая, что риск гражданской ответственности владельца транспортного средства - мопеда согласно положениям п. 3 ст. 4 Федерального закона от 25 апреля 2002 г. N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" не является объектом страхования гражданской ответственности, иск предъявляется к виновнику дорожно-транспортного происшествия - законному владельцу транспортного средства - мопеда [марка] [Ф. И. О. ответчика] в силу ст. 1064 ГК РФ, предусматривающей, что вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
Согласно ст. 15 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) под убытками понимаются расходы, которые лицо произвело или должно будет произвести для восстановления своего нарушенного права.
На данный момент транспортное средство [марка, номер] не отремонтировано, и восстановление нарушенного в результате дорожно-транспортного происшествия права состоит в возмещении расходов на восстановление принадлежащего мне транспортного средства.
Согласно отчету N [значение] от [число, месяц, год] об оценке стоимости восстановительного ремонта автомобиля [марка, номер], составленному [указать наименование экспертной организации/Ф. И. О. эксперта], стоимость восстановительного ремонта с учетом износа составляет [сумма цифрами и прописью] рублей. Указанный отчет содержит перечень ремонтных работ и деталей, необходимых для восстановления потребительских и эксплуатационных качеств автомобиля.
Кроме того, мной произведены расходы по оценке стоимости восстановительного ремонта в размере [сумма цифрами и прописью] рублей, что подтверждается [вписать нужное].
Таким образом, размер материального ущерба, подлежащий возмещению, составляет [сумма цифрами и прописью] рублей.
[Сведения о предпринятых стороной (сторонами) действиях, направленных на примирение, если такие действия предпринимались].
На основании изложенного и в соответствии со ст. ст. 15, 1064 ГК РФ, ст. ст. 131, 132 ГПК РФ,
прошу:
1) Взыскать с ответчика в мою пользу в счет возмещения материального ущерба [сумма цифрами и прописью] рублей.
2) Взыскать с ответчика в мою пользу расходы по оценке стоимости восстановительного ремонта в размере [сумма цифрами и прописью] рублей.
3) Возложить расходы по оплате госпошлины в размере [сумма цифрами и прописью] рублей на ответчика.

Приложение:
1) документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, либо ходатайство о предоставлении отсрочки, рассрочки, об уменьшении размера государственной пошлины или об освобождении от уплаты государственной пошлины;
2) доверенность, удостоверяющая полномочия представителя истца;
3) документы, подтверждающие выполнение обязательного досудебного порядка урегулирования спора, если такой порядок установлен федеральным законом;
4) документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования;
5) расчет взыскиваемой или оспариваемой денежной суммы, подписанный истцом, его представителем, с копиями в соответствии с количеством ответчиков и третьих лиц;
6) уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, копий искового заявления и приложенных к нему документов.
7) документы, подтверждающие совершение стороной (сторонами) действий, направленных на примирение, если такие действия предпринимались и соответствующие документы имеются.

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]