В [наименование суда, в который подается иск]

Административный истец: [Ф. И. О., дата и место его рождения]
адрес: [место жительства/пребывания]
[номера телефонов, факсов]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Представитель истца: [Ф. И. О.],
адрес: [почтовый адрес]
[сведения о высшем юридическом образовании]
[номера телефонов, факсов]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Административный ответчик: [наименование органа власти, принявшего
оспариваемый нормативный правовой акт]
адрес: [вписать нужное]
[номера телефонов, факсов]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Административное исковое заявление
о признании нормативного правового акта не действующим полностью или в части

[Число, месяц, год] [наименование органа власти, принявшего оспариваемый нормативный правовой акт] принято [указать вид нормативного акта, например, постановление, его реквизиты и название] (далее - постановление). [Число, месяц, год] указанное постановление было опубликовано в издании [наименование издания], а также [число, месяц, год] размещено на официальном сайте [наименование органа власти, принявшего оспариваемый нормативный правовой акт].
Я [вписать нужное, например, с [число, месяц, год] получаю пенсию по [указать основание получения пенсии]. Таким образом, я являюсь непосредственным субъектом отношений, регулируемых постановлением [указать реквизиты].
Принятый [наименование органа власти, принявшего оспариваемый нормативный правовой акт] нормативный правовой акт нарушает мои права, свободы и законные интересы, а именно [указать сведения о том, какие права, свободы и законные интересы лица, обратившегося в суд, нарушены, а также наименование и отдельные положения нормативного правового акта, который имеет большую юридическую силу и на соответствие которому надлежит проверить оспариваемый нормативный правовой акт полностью или в части].
Таким образом, очевидно, что указанное постановление противоречит действующим нормативно-правовым актам, имеющим большую юридическую силу.
На основании вышеизложенного и руководствуясь гл. 21 Кодекса административного судопроизводства РФ,

прошу:

1. Признать не действующим [указать вид нормативного акта, его реквизиты и название] [полностью/в части (указать какой)], как не соответствующий законодательству Российской Федерации.

Приложение:
1. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление ответчику копии искового заявления и приложенных к нему документов.
2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины в установленных порядке и размере либо право на получение льготы по уплате государственной пошлины, или ходатайство о предоставлении отсрочки, рассрочки, об уменьшении размера государственной пошлины с приложением документов, свидетельствующих о наличии оснований для этого.
3. Документ, подтверждающий наличие высшего юридического образования у гражданина, который является административным истцом и намерен лично вести административное дело.
4. Документы, подтверждающие сведения о применении оспариваемого нормативного правового акта к административному истцу или о том, что административный истец является субъектом отношений, регулируемых этим актом.
5. Копия оспариваемого нормативного правового акта.
6. Доверенность или иные документы, удостоверяющие полномочия представителя административного истца, документ, подтверждающий наличие у представителя высшего юридического образования, если административное исковое заявление подано представителем.

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]