Приложение № 1
к Порядку по уведомлению федеральными государственными гражданскими служащими, замещающими должности федеральной государственной гражданской службы в аппаратах районных (городских) судов Тверской области, Тверском гарнизонном военном суде и Управлении Судебного департамента в Тверской области представителя нанимателя о намерении выполнять иную оплачиваемую работу                 (о выполнении  иной оплачиваемой работы)

Председателю                             Вышневолоцкого межрайонного суда Тверской области
                                                                                                                                       от ______________________________

Уведомление
о намерении выполнять иную оплачиваемую работу                                                                   (о выполнении иной оплачиваемой работы)
В соответствии с частью 2 статьи 14 Федерального закона от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ    «О государственной гражданской службе Российской Федерации» я, __________________________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество)
Замещающий(ая)      должность      федеральной      государственной      гражданской      службы 
__________________________________________________________________________________
(наименование замещаемой должности, структурного подразделения)
намерен(а) выполнять (выполняю) с «___» _________ 20___ года по «___»________ 20___года оплачиваемую деятельность:
__________________________________________________________________________________
(указывается: документ, в соответствии с которым будет выполняться (выполняется) иная оплачиваемая работа (трудовой договор 
______________________________________________________________________________________________________________
по совместительству, гражданско-правовой договор, авторский договор, договор возмездного оказания услуг и т.п.);
______________________________________________________________________________________________________________
полное наименование организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица),
_______________________________________________________________________________________________________________
с которой (которым) будет заключен (заключен) договор о выполнении иной оплачиваемой работы и её (его) адрес; 
_______________________________________________________________________________________________________________
предполагаемый (установленный) режим рабочего времени; характер выполняемой работы (педагогическая, научная, творческая или иная 
_______________________________________________________________________________________________________________
деятельность);  наименование должности, основные обязанности (содержание обязательств), тематику выполняемой работы
_______________________________________________________________________________________________________________
 (в том числе наименование предмета преподавания, темы лекций, научно-исследовательской работы и т.п);
_______________________________________________________________________________________________________________
условия оплаты труда (стоимость услуг и т.п.); иные сведения, которые гражданский служащий считает необходимым сообщить)

____________________________________________________________________________________________________________________________    

Приложение (при наличии):  _________________________________________________________
                                                  копия документа, в соответствии с которым будет выполняться (выполняется) иная оплачиваемая
                                                                  деятельность (трудовой договор, гражданско-правовой договор, авторский договор, договор      
                                                                           возмездного оказания услуг и т.п.)  
        
Выполнение указанной работы не повлечёт за собой возникновение конфликта интересов.
При выполнении указанной работы обязуюсь соблюдать запреты и требования, предусмотренные статьями 17 и 18 Федерального закона от 27 июля 2004 года № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации».

«___» ___________ 20___ г.            ____________________                    ____________________
                                                                        (подпись)                                                                (расшифровка подписи)

Ознакомлен

________________________________________                                        ____________________
(должность,  фамилия,  инициалы   руководителя   структурного                                                                                        (дата, подпись)   
подразделения, в котором  гражданский  служащий проходит службу)

Регистрационный номер в журнале
регистрации уведомлений                                                                           ____________________

Дата регистрации уведомления                                                            «___» _____________ 20___ г.

___________________________                                                                  _____________________
(фамилия, инициалы гражданского служащего,                                                                                                    (подпись гражданского служащего,
 зарегистрировавшего уведомление)                                                                                                                       зарегистрировавшего уведомление)