Приложение № 1
к Порядку по уведомлению федеральными государственными гражданскими служащими Верховного Суда Республики Дагестан представителя нанимателя о намерении выполнять иную оплачиваемую работу (о выполнении иной оплачиваемой работы)

Председателю Верховного Суда Республики Дагестан 

от (имя, отчество, фамилия), должность

УВЕДОМЛЕНИЕ
о намерении выполнять иную оплачиваемую работу
(о выполнении иной оплачиваемой работы)
В соответствии с частью 2 статьи 14 Федерального закона от 27 июля 2004 г.
№ 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации» я,
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
замещающий(ая) должность федеральной государственной гражданской службы
	,
(наименование замещаемой должности, структурного подразделения Верховного Суда Республики Дагестан)
намерен(а) выполнять (выполняю) с	«		»		20		года по	«		»		20		
года оплачиваемую деятельность:
	,
(указывается: документ, в соответствии с которым будет выполняться (выполняется) иная

оплачиваемая работа (трудовой договор по совместительству, гражданско-правовой договор

(авторский договор, договор возмездного оказания услуг и т.п.); полное наименование организации

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица),

с которой (которым) будет заключен (заключен) договор о выполнении иной оплачиваемой работы и

ее (его) адрес; предполагаемый (установленный) режим рабочего времени; характер выполняемой работы

(педагогическая, научная, творческая или иная деятельность); наименование должности, основные

обязанности (содержание обязательств), тематику выполняемой работы (в том числе наименование

предмета преподавания, темы лекций, научно-исследовательской работы и т.п.); условия оплаты труда

(стоимость услуг и т.п.); иные сведения, которые гражданский служащий считает необходимым сообщить)
Приложение (при наличии):  
копия документа, в соответствии с которым будет выполняться (выполняется) иная оплачиваемая деятельность (трудовой договор, гражданско-правовой договор (авторский договор, договор возмездного оказания услуг и т.п.)

Выполнение указанной работы не повлечет за собой возникновение конфликта интересов.
При выполнении указанной работы обязуюсь соблюдать запреты и требования, предусмотренные статьями 17 и 18 Федерального закона от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации».
«		»		20		г.				
							(подпись)		(расшифровка подписи)	
Ознакомлен
			
(должность, фамилия, инициалы руководителя структурного подразделения, в котором гражданский служащий проходит службу)		(дата, подпись)	

Регистрационный номер в журнале регистрации уведомлений			

Дата регистрации уведомления	«		»		20		г.	

			
(фамилия, инициалы гражданского служащего, зарегистрировавшего уведомление)		(подпись гражданского служащего, зарегистрировавшего уведомление)