Председателю______________________                                                                                                                                                             (наименование суда)
   __________________________________________________
(инициалы, фамилия)
_________________________________________________
от (имя, отчество, фамилия), должность

УВЕДОМЛЕНИЕ
о намерении выполнять иную оплачиваемую работу
(о выполнении иной оплачиваемой работы)

В соответствии с частью 2 статьи 14 Федерального закона от 27 июля 2004 г.
№79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации» я,

_____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
замещающий(ая) должность федеральной государственной гражданской службы
_______________________________________________________________________
(наименование замещаемой должности), структурного подразделения Судебного департамента)

намерен(а) выполнять (выполняю) с «	»	20	года по «	»	20	
года оплачиваемую деятельность:
_______________________________________________________________________
(указывается: документ, в соответствии с которым будет выполняться (выполняется) иная

__________________________________________________________________________________________
оплачиваемая работа (трудовой договор по совместительству, гражданско правовой договор

__________________________________________________________________________________________
(авторский договор, договор возмездного оказания услуг и т.п.); полное наименование организации

__________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица),

__________________________________________________________________________________________
с которой (которым) будет заключен (заключен) договор о выполнении иной оплачиваемой работы и

__________________________________________________________________________________________
ее (его) адрес; предполагаемый (установленный) режим рабочего времени; характер выполняемой работы

____________________________________________________________________________________________
(педагогическая, научная, творческая или иная деятельность); наименование должности, основные
__________________________________________________________________________________________
обязанности (содержание обязательства), тематику выполняемой работы (в том числе наименование
__________________________________________________________________________________________предмета преподавания, темы лекций, научно-исследовательской работы и т.п.), условия оплаты труда

__________________________________________________________________________________________
(стоимость услуг и т.п.), иные сведения, которые гражданский служащий считает необходимым сообщить)

Приложение (при наличии):	
копия документа, в соответствии с которым будет выполняться (выполняется)
иная оплачиваемая деятельность (трудовой договор, гражданско-правовой
договор (авторский договор, договор возмездного оказания услуг и т.п.)
Выполнение указанной работы не повлечет за собой возникновение конфликта интересов.
При выполнения указанной работы обязуюсь соблюдать запреты и требования, предусмотренные статьями 17 и 18 Федерального закона от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации».

«	»	20	г. 			
(подпись)	(расшифровка подписи)

Ознакомлен.
_________________________________
(должность, фамилия, инициалы руководителя
структурного подразделения, в котором
гражданский служащий проходит службу)

Регистрационный номер в журнале
регистрации уведомлений		

Дата регистрации уведомления	                             «___	»_____________20___	г

_______________________________			____________________________
(фамилия, инициалы гражданского служащего,			              (подпись гражданского служащего,
зарегистрировавшего уведомление)					зарегистрировавшего уведомления)