В		
(наименование суда)	

заявитель:		
(Ф.И.О. полностью, адрес, телефон)	

заинтересованное лицо:		
(Ф.И.О. полностью/наименование организации, адрес, телефон)	

заявление
об установлении факта смерти.

Я прихожусь __________ (указать степень родства) _____________ (Ф.И.О. умершего). «___» ________ _____ г. он/она погиб (пропал (а) при следующих обстоятельствах _______________________________________ (указать обстоятельства несчастного случая, либо иные причины, повлекшие смерть лица, в отношении которого устанавливается факт).
После смерти (Ф.И.О. умершего) остались дети (ребенок) _____________________________________ (указать Ф.И.О. детей (ребенка), год рождения).
Установление факта смерти необходимо для  оформления пенсии детям (ребенку) по случаю потери кормильца, (для принятия наследства, оставшегося  после смерти (Ф.И.О. умершего) либо указать иные причины), однако органы ЗАГСа отказывают в выдаче свидетельства о смерти, ссылаясь на отсутствие заключения медицинского учреждения.
В соответствии со ст. 45 ГК РФ гражданин может быть объявлен судом умершим, если в месте его жительства нет сведений о месте его пребывания в течение пяти лет, а если он пропал без вести при обстоятельствах, угрожавших смертью или дающих основание предполагать его гибель от определенного несчастного случая, - в течение шести месяцев.
Военнослужащий или иной гражданин, пропавший без вести в связи с военными действиями, может быть объявлен судом умершим не ранее чем по истечении двух лет со дня окончания военных действий.
С момента  гибели (Ф.И.О. умершего) прошло более _________________лет, что подтверждается _____________________________________________ (указать документы – например: информация из  органов местного самоуправления, ОМВД,  военкомата и т.д.)
На основании изложенного, руководствуясь статьями 131-132, 264-267 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,

прошу:

1.	Установить факт смерти __________ (Ф.И.О. полностью) «___» ____________ года рождения, уроженца _____________ (место рождения умершего).

Приложение:
1.	уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, копий искового заявления и приложенных к нему документов
2.	Копия заявления;
3.	Квитанция об уплате государственной пошлины;
4.	Заключение ЗАГСа об отказе в регистрации смерти;
5.	Доказательства, подтверждающие факт смерти;
6.	Доказательства, подтверждающие родственные отношения с умершим.

Дата 		Подпись