В		
(наименование суда)	

заявитель:		
(Ф.И.О. полностью, адрес, телефон)	

заинтересованное лицо:		
(наименование учреждения, выдавшего документ на предъявителя, и адрес)	

заявление
о признании утраченного документа недействительным.

«__» ___________ ____ г. учреждением _________________ (указать, какое учреждение) мне был выдан документ на предъявителя _________________________ (указать, какой документ). 
Указанный документ был мною утрачен ______________________________ (изложить обстоятельства утраты документа).
Утраченный документ имеет следующие отличительные признаки: 
___________________________________________ (указать, какие признаки).
В соответствии со ст.148 ГК РФ, ст.ст.294-300 ГПК РФ 

прошу:

1.	Признать документ на предъявителя __________________________________ (указать, какой документ), выданный мне учреждением _______________________ (указать, какое учреждение),  недействительным и восстановить мои права по утраченному документу. 

Приложение: 
1.	Копия заявления (по числу заинтересованных лиц);
2.	Документы, подтверждающие права заявителя в отношении утраченного документа;
3.	Квитанция об уплате государственной пошлины. 

Дата 		Подпись	
Примечание: к заявлению должны быть приложены копии заявления в соответствии с количеством лиц, участвующих в деле; документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования, копии этих документов для других лиц, участвующих в деле, если копии у них отсутствуют.