В		
(наименование суда)	

от:		
(Ф.И.О. полностью, адрес, телефон)	

защитник, законный представитель	
представитель		
(Ф.И.О. полностью, адрес, телефон)	

ходатайство
осужденного об отсрочке исполнения приговора.

«___»__________ 20__ г. ____________________________ судом вынесен приговор о __________________________________________________ на основании ст. ст._______________________________ УК РФ, по уголовному делу № _________ в отношении _____________________________________________________________ (Ф.И.О. осужденного).
Данный приговор в кассационном порядке не обжаловался и вступил в законную силу «___» __________ ____ г.
В связи с тем, что возникли обстоятельства _______________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
(тяжкие последствия или угроза их возникновения для осужденного или его близких родственников, вызванные пожаром или иным стихийным бедствием, тяжелой болезнью или смертью  единственного трудоспособного члена семьи, другими исключительными обстоятельствами; болезнь осужденного, препятствующая  отбыванию наказания, - до его выздоровления; беременность осужденной или наличие у нее малолетних детей - до достижения младшим ребенком возраста четырнадцати лет, за исключением осужденных к лишению свободы на срок свыше пяти лет за тяжкие и особо тяжкие преступления против личности)
На основании ч. 3 ст. 398 

прошу

1.	отсрочить исполнение приговора от «___» __________ 20__ г. о __________ __________________________________ на срок ______.

Приложение:
1.	Копия приговора от «___» __________ ____ г.;
2.	Документы, подтверждающие факт возникновения обстоятельств, предусмотренных ст. 398 УПК РФ;
3.	Документ, подтверждающий полномочия представителя (при необходимости).

Дата 		Подпись