В		
(наименование суда)	

заявитель:		
(Ф.И.О. полностью, адрес, телефон)	

процессуальное положение по делу:	
	
(истец, ответчик, 3-е лицо и т.д.)	

заявление
об отводе.
 
В производстве ___________________________________ (наименование суда) находится __________________________________________________ (указать, гражданское или уголовное) дело по иску (обвинению) ________________________________________________ (указать Ф.И.О. сторон по делу, для организаций - наименование, предмет спора, (Ф.И.О. подсудимого, статью обвинения)).
В рассмотрении данного дела в качестве________________________________ (указать процессуальное положение) участвует _______________ (указать Ф.И.О.).
Считаю, что __________________________ (Ф.И.О.) не может участвовать в рассмотрении дела и подлежит отводу в связи с тем, что __________________________________ (указать основания отвода).
На основании ст.ст. 16-19 ГПК РФ заявляю отвод ________________________ (указать Ф.И.О., процессуальное положение того, кому заявляется отвод).

Приложение:
1.	Доказательства, подтверждающие основания для отвода.

Дата 		Подпись