В		
(наименование суда)	

заявитель:		
(Ф.И.О. полностью, адрес, телефон)	

Заявление

Прошу гражданское дело по иску ______________________ рассмотреть в мое отсутствие. На требованиях настаиваю/поддерживаю (исковые требования признаю – для ответчика).

Дата 		Подпись