Председателю Верхнепышминского 
городского суда Свердловской области
Дробышевой Л.А.

от	
(должность)
                                                                                                                    ________________________________________________
(структурное подразделение)
                                                                                                                    _________________________________________________
                                                                                                                                                                   (Ф.И.О.)
Уведомление
о намерении выполнять иную оплачиваемую работу
(о выполнении иной оплачиваемой работы)
В соответствии с частью 2 статьи 14 Федерального закона от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации» я,__________________________________
                                                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)
замещающий(ая) должность федеральной государственной гражданской службы____________________
                                                                                                                                                             (наименование замещаемой должности)
намерен(а) выполнять (выполняю) с «	»	20	года но «	»	20	года
оплачиваемую деятельность:
______________________________________________________________________________________________________________________________
(указывается: документ, в соответствии с которым будет выполняться (вьшолняется)иная

________________________________________________________________________________________________________________________________
оплачиваемая работа (трудовой договор по совместительству, гражданско-правовой договор

________________________________________________________________________________________________________________________________
(авторский договор, договор возмездного оказания услуг и т.п.); полное наименование организации

________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица),

________________________________________________________________________________________________________________________________
с которой (которым) будет заключен (заключен) договор о выполнении иной оплачиваемой работы и

________________________________________________________________________________________________________________________________
ее (его) адрес; предполагаемый (установленный) режим рабочего времени; характер выполняемой работы

________________________________________________________________________________________________________________________________
(педагогическая, научная, творческая или иная деятельсность); наименование должности, основные

________________________________________________________________________________________________________________________________
обязанности (содержание обязательств), тематику выполняемой работы (в том числе наименование

________________________________________________________________________________________________________________________________

предмета преподавания, темы лекций, научно-исследовательской работы и т.п.); условия оплаты труда 

________________________________________________________________________________________________________________________________
(стоимость услуг и т.п.); иные сведения, которые гражданский служащий считает необходимым сообщщь)

           Приложение (при наличии):	
копия документа, в соответствии с которым будет выполняться (выполняется) иная оплачиваемая деятельность (трудовой договор, гражданско-правовой договор (авторский доз овор, договор возмездною оказания услуг и тл.)

Выполнение указанной работы не повлечет за собой возникновение конфликта интересов.
При выполнении указанной работы обязуюсь соблюдать запреты и требования, предусмотренные статьями 17 и 18 Федерального закона от 27 июля 2004 года № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации».
«	»	20	г. ;			
(подпись)	(расшифровка подписи)
Ознакомлен.
________________________________________________________________                                                             _______________________________
(должность, фамилия, инициалы руководителя структурного подразделения,	(дата, подпись)
в котором гражданский служащий проходит службу)
Регистрационный номер в журнале
регистрации уведомлений		
Дата регистрации уведомления	«	»	20	г.

_________________________________________                                                                                               

(фамилия, инициалы гражданского служащего,
зарегистрировавшего уведомление)
(подпись гражданского служащего, зарегистрировавшего уведомление)