Председателю Комиссии по соблюдению требований к служебному поведению федеральных государственных гражданских служащих Челябинского областного суда, Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда, Арбитражного суда Челябинской  области, районных (городских) судов Челябинской области, Магнитогорского гарнизонного военного суда, Челябинского гарнизонного военного суда, Управления Судебного департамента в Челябинской области и урегулированию конфликта интересов

                            от  
          (наименование должности)

(структурное подразделение)

(Ф.И.О.)

Заявление о невозможности по объективным причинам представить сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей

Сообщаю, что я не имею возможности представить сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера 

(Ф.И.О. супруги, супруга и (или) несовершеннолетних детей)

за период  __________________  по следующим объективным причинам: 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются все причины и обстоятельства, необходимые для того, чтобы  можно сделать вывод о том, что непредставление сведений носит объективный характер)

К заявлению прилагаются следующие документы, подтверждающие изложенную информацию (в случае наличия): 
1. 
2. 
3.

(дата)		(подпись)