В Усинский городской суд Республики Коми
Истец:______________________________
(сведения об истце: для гражданина - ФИО, дата и место рождения, место жительства или место пребывания, один из идентификаторов (СНИЛС, ИНН, паспорт);
Ответчик: _________________________
(сведения об ответчике: для гражданина – ФИО, дата и место рождения, адрес регистрации или проживания, место работы (если они известны) и один из идентификаторов (СНИЛС, ИНН, паспорт). 
В случае, если истцу неизвестны дата и место рождения ответчика, один из идентификаторов ответчика, об этом указывается в исковом заявлении).

Лицо, участвующее в деле в качестве государственного органа, компетентного дать заключение по существу спора: _________________________________________
(наименование территориального органа опеки
и попечительства, адрес)

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
об определении порядка общения с ребенком
Я являюсь отцом (матерью) сына (дочери) ______________________________________,
(Ф.И.О. ребенка,  число, месяц, год рождения)
который(ая) проживает с ответчиком. Неоднократные попытки договориться с ответчиком (заключить с ним письменное соглашение) о времени, месте, продолжительности общения с ребенком, результата не имели.
Не смогли нам помочь в этом и органы опеки и попечительства.
Основные противоречия у нас возникают __________________________________________.
                                                                                                  (указать, в чем)
На основании изложенного и в соответствии с п.2 ст. 66 СК РФ, 

П Р О Ш У:
1. Установить следующий порядок общения меня с сыном (дочерью) 
___________________________________________________________________________________
                                                     (Ф.И.О., дата рождения)
(Например: истец будет встречаться с ребенком __ дней в неделю: __ дней в будние дни (_____ - указать, в какие), вечером (утром) с _____ по ____ часов ______(где именно), а в субботу забирать ребенка на весь день с ___ до ____ час.).

ПРИЛОЖЕНИЕ: 1. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, копий искового заявления и приложенных к нему документов, которые у других лиц, участвующих в деле, отсутствуют, в том числе в случае подачи в суд искового заявления и приложенных к нему документов посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте соответствующего суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет". 2. Квитанция об уплате государственной пошлины. 3. Копии документов, подтверждающих обстоятельства, на которых истец основывает свои требования (свидетельства о рождении ребенка, имеющихся доказательств по иску).  

«___»______________________г.	____________________________
(подпись)	

Примечание: Необходимо указать конкретный порядок общения истца с ребенком с учетом графика работы родителей, времени посещения ребенком дошкольного (образовательного) учреждения, места жительства.