В Усинский городской суд Республики Коми Истец:______________________________
(сведения об истце: для гражданина - ФИО, дата и место рождения, место жительства или место пребывания, один из идентификаторов (СНИЛС, ИНН, паспорт); 
для организации - наименование, адрес, идентификационный номер налогоплательщика; если заявление подается представителем, - также фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование представителя, адрес для направления судебных повесток и иных судебных извещений, один из идентификаторов представителя (для гражданина);
Ответчик: _________________________
(сведения об ответчике: для гражданина – ФИО, дата и место рождения, адрес регистрации или проживания, место работы (если они известны) и один из идентификаторов (СНИЛС, ИНН, паспорт). 
для организации – наименование, адрес, идентификационный номер налогоплательщика.
В случае, если истцу неизвестны дата и место рождения ответчика, один из идентификаторов ответчика, об этом указывается в исковом заявлении).
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о защите прав потребителя
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Ответчик ______________________________________________________, что подтверждается _________________________________________________________________________________________,и
(доказательства)
нарушает ____________________________________________________________________________.
(нормы материального права)
В связи с изложенным _________________________________________________________________.
(предмет иска)
Ответчик добровольно нарушения не устранил, на претензию от "___"________ ___ г. N ______ не ответил (ответил отказом).
До обращения в суд я понес необходимые расходы в сумме ______ (_____) рублей, связанные с рассмотрением дела, в том числе расходы на проведение независимой  экспертизы, которая выявила нарушения обязательных требований к товарам (работам, услугам).
На основании вышеизложенного и руководствуясь статьями 46, 131, 132 ГПК РФ, статьями 13, 17, 45 Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей",
ПРОШУ:
1. ___________________________________________________________________________________.
(предмет иска)
2. Обязать ответчика возместить истцу понесенные по делу судебные издержки в сумме _____ (________) рублей.
3. Обязать ответчика возместить истцу возникшие до обращения в суд и связанные с рассмотрением дела необходимые расходы в сумме ______ (_____) рублей.
4. Взыскать с ответчика в пользу истца за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу истца, - _____ (________) рублей.

ПРИЛОЖЕНИЕ: 1. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, копий искового заявления и приложенных к нему документов, которые у других лиц, участвующих в деле, отсутствуют, в том числе в случае подачи в суд искового заявления и приложенных к нему документов посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте соответствующего суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет". 2. Копии документов, подтверждающих обстоятельства, на которых истец основывает свои требования (договора, претензии, заключения независимого эксперта и т.п.).
 «___»________________________г.	___________________________________
(подпись)