В Усинский городской суд Республики Коми 
Истец:______________________________
(Ф.И.О., дата и место рождения, паспортные данные (или СНИЛС, ИНН) адрес, контактный телефон)
Ответчик: _________________________
(сведения об ответчике: для гражданина – ФИО, дата и место рождения, адрес регистрации или проживания, место работы (если они известны) и один из идентификаторов (СНИЛС, ИНН, паспорт). 
для организации – наименование, адрес, идентификационный номер налогоплательщика.
В случае, если истцу неизвестны дата и место рождения ответчика, один из идентификаторов ответчика, об этом указывается в исковом заявлении).

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о взыскании заработной платы
Я, ____________________________, работаю на (в) ______________________________
                                  (Ф.И.О. истца)                                                                                            (наименование предприятия)
с_____________________ в должности ________________________________________.
(дата)
С__________________ ______________________________________________________
                            (дата)                                                    (указать каких выплат лишен истец или размер их удержания,
__________________________________________________________________________
и основания удержания, в чем неправомерность удержания, какие имеются доказательства,
                             подтверждающие доводы истца (объяснения свидетелей, письменные или иные доказательства)

В связи с изложенным,
ПРОШУ:

1. Взыскать с _____________________________________ в мою пользу
                                                                    (наименование ответчика)
заработную плату в размере ________________________ руб.
2. В подтверждение исковых требований вызвать и допросить в качестве свидетелей
_________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., адреса)
истребовать документы _____________________________________________________.
(какие, откуда)
ПРИЛОЖЕНИЕ:
	1. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, копий искового заявления и приложенных к нему документов, которые у других лиц, участвующих в деле, отсутствуют, в том числе в случае подачи в суд искового заявления и приложенных к нему документов посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте соответствующего суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
	2. Документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования (копии трудового договора, приказа о приеме на работу, справки о тарифной ставке и среднем заработке истца, документов, подтверждающих факт невыплаты заработной платы и т.п.).
	3. Расчет взыскиваемой или оспариваемой денежной суммы. 
«___»________________________г.	____________________________
(подпись)	

Примечание: 
Дела о выдаче судебного приказа по требованию о взыскании начисленных, но не выплаченных работнику заработной платы, сумм оплаты отпуска, выплат при увольнении и (или) иных начисленных сумм, а также по требованию о взыскании начисленной, но не выплаченной денежной компенсации за нарушение работодателем установленного срока выплаты этих сумм, если размер денежных сумм, подлежащих взысканию, не превышает пятьсот тысяч рублей, подсудны мировому судье (пункт 1 части 1 статьи 23, часть 1 статьи 121 и абзацы седьмой, девятый статьи 122 ГПК РФ).
Дела по иным требованиям, вытекающим из трудовых правоотношений с участием работников, работающих у работодателей - физических лиц (являющихся индивидуальными предпринимателями, не являющихся индивидуальными предпринимателями) и у работодателей - субъектов малого предпринимательства, которые отнесены к микропредприятиям, подсудны районному суду.