В Усинский городской суд Республики Коми Истец:______________________________
(сведения об истце: для гражданина - ФИО, дата и место рождения, место жительства или место пребывания, один из идентификаторов (СНИЛС, ИНН, паспорт); 
для организации - наименование, адрес, идентификационный номер налогоплательщика; если заявление подается представителем, - также фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование представителя, адрес для направления судебных повесток и иных судебных извещений, один из идентификаторов представителя (для гражданина);
Ответчик: _________________________
(сведения об ответчике: для гражданина – ФИО, дата и место рождения, адрес регистрации или проживания, место работы (если они известны) и один из идентификаторов (СНИЛС, ИНН, паспорт). 
для организации – наименование, адрес, идентификационный номер налогоплательщика.
В случае, если истцу неизвестны дата и место рождения ответчика, один из идентификаторов ответчика, об этом указывается в исковом заявлении).

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о сохранении жилого помещения в переустроенном и (или)
перепланированном состоянии, переустройство и (или) перепланировка
которого были выполнены самовольно

Истец в соответствии со свидетельством на право собственности N ___ от "__"_______ ___ г., выданным __________________, является собственником изолированного жилого помещения в многоквартирном доме по адресу: ________________________. В квартире произведена перепланировка, выразившаяся в _______________________________________________________.
В установленном законом порядке перепланировка не согласована.   
Истец обратился в ________________________________________________________________
 (орган технического учета)
с целью изготовления кадастрового паспорта. При осмотре квартиры выявлены нарушения требований, установленных главой 4 Жилищного Кодекса РФ – переустройство и перепланировка жилого помещения, что нашло своё отражение в кадастровом паспорте, выданном истцу.
По заказу истца _________________________________________________________, имеющая 
 (индивидуальный предприниматель, организация)
лицензию на осуществление проектирования зданий и сооружений, изготовил проект по факту перепланировки, произведённой в квартире. Проект содержит вывод о том, что перепланировка не влечёт угрозу жизни и здоровью граждан.
В связи с тем, что переустройство и (или) перепланировка выполнена с учетом требований строительных и санитарных норм, а также переустройство и перепланировка жилого помещения не нарушает права и законные интересы собственников других помещений, этим не создается угроза их жизни и (или) здоровью, на основании ст. 29 Жилищного кодекса Российской Федерации, руководствуясь ст. ст. 131, 132 ГПК РФ,

ПРОШУ:

Сохранить жилое помещение по адресу: __________________________________ в переустроенном и (или) перепланированном состоянии.

ПРИЛОЖЕНИЕ: 1. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, копий искового заявления и приложенных к нему документов, которые у других лиц, участвующих в деле, отсутствуют, в том числе в случае подачи в суд искового заявления и приложенных к нему документов посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте соответствующего суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет". 2. Квитанция об уплате государственной пошлины. 3. Копии документов, подтверждающих обстоятельства, на которых истец основывает свои требования (правоустанавливающих документов на квартиру, проекта перепланировки, отказа в согласовании перепланировки, иных документов, подтверждающих доводы истца).

«___»_______________________г.	___________________________
(подпись)