В Усинский городской суд Республики Коми
Истец:______________________________
(сведения об истце: для гражданина - ФИО, дата и место рождения, место жительства или место пребывания, один из идентификаторов (СНИЛС, ИНН, паспорт); 
для организации - наименование, адрес, идентификационный номер налогоплательщика; если заявление подается представителем, - также фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование представителя, адрес для направления судебных повесток и иных судебных извещений, один из идентификаторов представителя (для гражданина);
Ответчик: _________________________
(сведения об ответчике: для гражданина – ФИО, дата и место рождения, адрес регистрации или проживания, место работы (если они известны) и один из идентификаторов (СНИЛС, ИНН, паспорт). 
В случае, если истцу неизвестны дата и место рождения ответчика, один из идентификаторов ответчика, об этом указывается в исковом заявлении).
Лицо, участвующее в деле в качестве государственного органа, компетентного дать заключение по существу спора 1:
___________________________________________
(прокурор, адрес)
Лицо, участвующее в деле в качестве государственного органа, компетентного дать
заключение по существу спора 2:
___________________________________________
(наименование территориального органа опеки
и попечительства, адрес)

ИСКОВОЕ заЯВЛЕние
о лишении родительских прав
	Ответчик __________________является родителем ребенка (детей)_____________________.
                                                           (Ф.И.О.)                                                                                                                                 (ФИО, дата рождения)
Он (а) не выполняет(ет) родительских обязанностей, злоупотребляет алкоголем, 
(указать снования лишения родительских прав)
принимает наркотики и т.п. не осуществляет заботы о нравственном и физическим развитии 
(привести примеры)
ребенка (детей), обучении и прочее.
Неоднократно органы опеки и попечительства проводили с ним беседы о необходимости изменения поведения и отношения к воспитанию ребенка (детей). Положительных результатов это не дало.
	В соответствии со ст. ст. 69–71 СК РФ
ПРОШУ:
Лишить ответчика (ответчиков) родительских прав  в отношении сына (дочери, детей, указать ФИО, дату рождения.
Взыскать с ответчика алименты на содержание ребенка (детей).

ПРИЛОЖЕНИЕ: 1. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, копий искового заявления и приложенных к нему документов, которые у других лиц, участвующих в деле, отсутствуют, в том числе в случае подачи в суд искового заявления и приложенных к нему документов посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте соответствующего суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет". 2. Копии документов, подтверждающих обстоятельства, на которых истец основывает свои требования (свидетельства о рождении ребенка, имеющихся доказательств по иску).  
«___»________________________г.	____________________________
(подпись)	

Примечание: 
1.	Родители (один из них) могут быть лишены родительских прав, если они: уклоняются от выполнения обязанностей родителей, в том числе при злостном уклонении от уплаты алиментов; отказываются без уважительных причин взять своего ребенка из родильного дома (отделения) либо из иного лечебного учреждения, воспитательного учреждения, учреждения социальной защиты населения или из аналогичных организаций; злоупотребляют своими родительскими правами; жестоко обращаются с детьми, в том числе осуществляют физическое или психическое насилие над ними, покушаются на их половую неприкосновенность; являются больными хроническим алкоголизмом или наркоманией; совершили умышленное преступление против жизни или здоровья своих детей либо против жизни или здоровья супруга (ст.69 СК РФ).   
2.	Дела о лишении родительских прав рассматриваются по заявлению одного из родителей или лиц, их заменяющих, заявлению прокурора, а также по заявлениям органов или организаций, на которые возложены обязанности по охране прав несовершеннолетних детей (органов опеки и попечительства, комиссий по делам несовершеннолетних, организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и других) (ст. 70 СК РФ). 
3.	Необходимо указать осуществляет ли ответчик алиментные обязательства. 
4.	В соответствии со ст. 132 ГПК РФ к исковому заявлению должны быть приложены документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования, копии этих документов для ответчиков и третьих лиц, если копии у них отсутствуют.