Начальнику управления Судебного департамента в  
(субъект Российской Федерации)
от  

(Ф.И.О., замещаемая должность)
Уведомление
об отказе в получении почетного или специального звания,
награды или иного знака отличия иностранного государства,
международной организации, политической партии, иного
общественного объединения или другой организации
Уведомляю о принятом мною решении отказаться от получения  

(наименование почетного или специального звания, награды или иного знака отличия)

(за какие заслуги присвоено и кем, за какие заслуги награжден(а) и кем)
“		”		20		г.				
							(подпись)		(расшифровка подписи)