Председателю Советского 
районного суда г. Челябинска

И.Г. Марковой

от  
          (наименование должности)

(структурное подразделение)

(Ф.И.О.)

Заявление о невозможности по объективным причинам представить сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей

Сообщаю, что я не имею возможности представить сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера 

(Ф.И.О. супруги, супруга и (или) несовершеннолетних детей)

за период  __________________  по следующим объективным причинам: 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются все причины и обстоятельства, необходимые для того, чтобы Комиссия могла сделать вывод о том, что непредставление сведений носит объективный характер)

К заявлению прилагаются следующие документы, подтверждающие изложенную информацию (в случае наличия): 
1. 
2. 
3.

(дата)		(подпись)