Приложение № 1
к Положению о порядке сообщения государственными гражданскими служащими Сыктывдинского районного суда Республики Коми  о возникновении личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов 

                                                                             Председателю Сыктывдинского районного суда Республики Коми

              Т.Ю. Горбачёвой
                                                                             
                                                                              От__________________________________________     
                         (наименование замещаемой должности)   
                                                                                                 ____________________________________________                                             
                                  (Ф.И.О. номер телефона)                                                  

Уведомление
о возникновении личной заинтересованности при исполнении должностных
 обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов

Сообщаю о возникновении у меня личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов (нужное подчеркнуть).
Обстоятельства, являющиеся основанием возникновения личной заинтересованности:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 
Должностные обязанности, на исполнение которых влияет или может повлиять личная заинтересованность:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Предлагаемые меры по предотвращению или урегулированию конфликта интересов:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать на заседании единой комиссии при рассмотрении настоящего уведомления (нужное подчеркнуть) 

«_____» _______________20____г.               _________________________________________________________
    (дата)                                                   (подпись лица, направившего уведомление)  (расшифровка подписи)